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Miembro Fundador de
Bonoterapia

"Guía para una Salud Integral"

NIVEL 1: Cuerpo Físico
> Aquí puedes ver las técnicas y terapias que mejor trabajan el plano físico, desde el Masaje hasta el Yoga.

NIVEL 2: Cuerpo Bioenergético
> Aquí puedes ver las técnicas y terapias que mejor trabajan el plano bioeléctrico o electromagnético, como por ejemplo la Acupuntura.

NIVEL3: Cuerpo Mental/Emocional
> Aquí puedes ver las terapias que mejor trabajan el plano emocional y mental, como por ejemplo la Terapia Primal.

NIVEL 4: Cuerpo Transpersonal
> Aquí puedes ver las terapias y experiencias vivenciales que mejor conectan con el plano transpersonal, como los talleres vivenciales de Constelaciones Familiares.

NIVEL 5: Cuerpo Espiritual
> Aquí puedes ver una descripción de las terapias y experiencias vivenciales que mejor se acercan al plano espiritual, como el Tantra o la Meditación Zen.
 

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Solicitud Terapia Primal

Sección 1ª

 
La información suministrada en este cuestionario es estrictamente confidencial. 
Si se publicara cualquier información de este cuestionario sería para datos estadísticos,
y en ningún momento se daría a conocer la identidad del solicitante.
 

DATOS DE CONTACTO

Nombre y Apellidos:

E-mail:


NOTA: Si no dispones de email, por favor escribe: notengo@primal.es

Teléfono:

Fax:

País:

Provincia (dentro de España):

Dirección Postal:

DATOS PERSONALES

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Sexo: M  F

Altura y Peso:

Estado Civil:

Hijos y Edades:

Educación:

Estudios:

Profesión:

Profesión de su pareja:

Religión:

¿Practicante?:

Sí  No

CUANDO Y DÓNDE

Por favor, conteste a todas las preguntas del formulario. 
Si no conoce algún dato, elija la opción: NS / NC (No Sabe / No Contesta) 

Ha conocido esta terapia por:

¿Cuando desea comenzar?:

Semana:

Mes:

Año:

Otras fechas posibles:

¿Puede dejar de trabajar durante
el primer mes de terapia?

Sí  No 

¿Cuantos meses podría estar 
sin trabajar como máximo?

Deseo hacer la terapia en:

Mi Ciudad 

Otras opciones posibles:

Puedo desplazarme a otra Ciudad
Puedo desplazarme a otra Región
Puedo desplazarme a otro País

Idiomas que habla con fluidez:

Español (Castellano)

Inglés

Alemán

Francés

Catalán

Euskera

Otros idiomas:

Prefiero que mi terapeuta sea:

Hombre Mujer Indistintamente

Si tiene preferencia por algún terapeuta,
¿cual es su nombre?

Si dicho terapeuta no estuviera disponible
en la fecha elegida:

No me importa hacer la terapia con otro.
Prefiero esperar a que esté disponible.


 

 

   

Otros Formularios: www.primal.es/formularios.html


Web: www.primal.es - Email: primal@primal.es ©1997 Asociación Primal